生前，介護認定を受けていた方の介護保険関係情報が必要なときは，下記のとおり開示の申請を行ってください。
申請できる方
- 当該死者の配偶者，子，父母又はこれらに準ずる者（遺族）
- 遺族の法定代理人
- 遺族の委任を受けた任意代理人
申請の方法
申請者の区分により，下記のものをご用意いただき窓口に提出してください。
【遺族の場合】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 戸籍謄本等（対象者と遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 遺族の本人確認書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）
【遺族の法定代理人】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 遺族の法定代理人であることを証明できる書類（登記事項証明書等）
- 申請者が法定代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）
【遺族の委任を受けた任意代理人】
- 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
- 委任状（様式第2号）
- 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
- 申請者が任意代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）
開示できる情報
- 認定調査票（概況調査，基本調査及び特記事項をいう。ただし，記載事項のうち調査実施者が特定される部分を除く。）
- 主治医意見書（主治医への照会により開示に支障がないと判断された場合に限る。）
- 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書（状態区分変更通知書等を含む。）
- 介護サービスの利用状況等の記録
- 前各号に掲げるもののほか，市長が認めたもの
開示の方法と費用
開示の方法は，原則，窓口における写し等の交付により実施します。
開示に際して発生する費用については申請者の負担とします。
届出・申請先
常総市役所介護保険課
受付時間
平日の午前8時30分から午後5時15分
ご利用上の注意
- 各種様式を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合，受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ，ご利用ください。
関係様式
常総市介護保険事業における死者の介護保険情報の開示に関する要綱 [PDF形式／156.77KB]
