子宮頸がん予防（HPV）ワクチンの任意接種償還払いについて

積極的な接種の勧奨を差し控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用の償還払い（払戻し）を実施します。

対象者

以下のすべてに当てはまる方

1. 令和4年4月1日時点で常総市に住民登録がある方
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
3. 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の3月31日）までにHPVワクチンの定期接種を3回完了していない方
4. 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関でHPVワクチン（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）の任意接種を受け、実費を負担した方
5. 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない方

対象となるワクチン

• 組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス）
• 組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル）

※9価ワクチン（シルガード9）は対象外です。

対象の接種期間

対象者の生年月日によって、償還払いの対象となる接種期間が異なります。
下表でご確認ください。

償還額

接種者が負担した接種費用（交通費、文書料等は対象外です。）
市が定めた接種日の属する年度におけるヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種の委託料の額を上限とします。

申請期間

令和7年3月31日まで

申請方法

償還払いに必要な以下の申請書類をご用意のうえ、保健推進課に提出してください。

申請書類

1. 「ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払い申請書兼請求書」
2. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
   ※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか1つ
3. 申請者と被接種者が異なる場合、申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
   ※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか1つ
4. 接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、接種済証等いずれか1つ）
   ※母子健康手帳の「予防接種の記録」欄の写しを提出する方は、「出生届済証明」欄の写しも必要です。
   ※接種記録がお手元にない場合は、接種を受けた医療機関に「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」を記入してもらい、原本を添付してください。 なお、書類の発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。
5. 接種費用の支払いを証明する書類の原本
   ※被接種者氏名、接種年月日、ワクチンの種類または名称、ワクチンごとの料金、医療機関名が分かるもの。領収書にこれらのものが記載されていない場合は、明細書の添付も必要です。
   ※紛失等により提出できない場合は、必須ではありません。その場合の償還額は、接種日の属する年度における常総市が定めるヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種の委託料の額となります。

助成方法

審査の結果、償還払いを行うことが決定した方へ指定された口座に振り込みます。

様式

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式第1号） [PDF形式／143.62KB]
• 【記入例】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式第1号） [PDF形式／153.65KB]
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号） [PDF形式／83.12KB]