様式1号（第5条関係）

　年　　月　　日
常総市長　殿

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号

常総市分担金及び水道接続工事費用補助申請書

　常総市上水道転換支援に係る分担金及び水道接続工事費用補助要綱により，分担金及び水道接続工事費用の補助を受けたく，下記のとおり申請します。

記

１　使　用　場　所　　　　　　　常総市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助を受けようとする額

〇分担金の補助　　　　　　　30,000円　×　加入件数　　　件　＝　　　 　　　　円

〇水道接続工事費用の補助（※最大30,000円）　　　 　　　　　　  　　　 　　　 円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 合　計　＝　　 　 　　　 円

※接続工事費用の領収書写しを添付してください。

振込先口座をご記入ください。　　　　　　　※市役所水道課記入欄
金融機関名		受付日	　　　　　年　　月　　日	
支店名	　　　　　　　　　　　支店	交付決定金額	円	
口座種別	普通・当座・その他（　　　）	口座振替日	　　　　　年　　月　　日	
口座番号		承　認	
		課長	補佐	係長	係	
（カナ）
名義人