様式第1号(第5条関係)
常総市有料広告掲載申込書
年　　月　　日

常総市長　殿
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等にあっては，法人等名及び代表者氏名)

常総市有料広告掲載要項第5条の規定により，次のとおり申し込みます。
広告媒体の種類又は名称	　	
広告等	規格	　	
	内容	　	
広告掲載の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考