様式第４号(第7条，第９条関係)
常総市長　　様

常総市本人通知制度登録（変更・廃止）届出書

常総市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱第７条及び第９条の規定により，次のとおり届出します。
			届出日	　	
申請者
（窓口に来た人）	区　分	　　□本人
　　□法定代理人
　　□法定代理人以外の代理人	
	フリガナ	　	生年月日	□大正　□昭和　□平成　□令和　	
	氏　名	　		　　　　　年　　月　　日	
	住　所	　〒　	
	電話番号	　自宅　　　　　　　　　　　　　　　　　日中の連絡先	
登録者	フリガナ	　	生年月日	□大正　□昭和　□平成　□令和　	
	氏　名	　		　　　　　年　　月　　日	
	届出区分	　　□変更　（変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　（変更前）

　（変更後）

　□利用廃止	
（注意事項）
１各欄に必要事項を記入し，該当する□に「レ」を付してください。
２登録者が１５歳未満の人の場合は，法定代理人が届出してください。
３届出の際は，次の書類を提示し，または提出してください。
⑴　本人が届出する場合…本人確認書類（運転免許証，健康保険証等）
⑵　法定代理人が届出する場合…法定代理人の本人確認書類及び資格を証明する書類（戸籍謄本等）
⑶　法定代理人以外の代理人が届出する場合…代理人の本人確認書類及び委任状

※　以下は記入しないでください。
受　付	入　力	照　合	本人等の確認書類	備　考	
　	　	　	□本人　
□法定代理人
□法定代理人以外
　の代理人	運免・健保・個カ・
在カ・旅券
その他（　　　　　　　　　）