様式第1号(第4条関係)
常総市長　　様
常総市本人通知制度登録申請書

常総市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱第４条の規定により，次のとおり申請します。
申込者（登録する方）太枠の中をご記入ください	申請日	年　 　月　 　日	
申請者（登録対象者）	フリガナ		生年月日	□大正　□昭和　　□平成　　□令和	
	氏名			　　　　年　　月　　日	
	住所	〒	
			
	連絡先
（電話番号）		[ 自宅 ・ 携帯 ・ その他（　　　　　　　　　）]	
	通知を希望する証明書	□ 住民票の写し 及び 住民票記載事項証明書　※　現在，常総市に住民登録をしている方のみ。	
		□ 除かれた住民票の写し　※　住民票が除かれた時の住所を記入してください。	
		常総市	
		□ 戸籍謄本等 及び 戸籍の附票の写し　※　本籍と筆頭者を記入してください。	
		本籍	筆頭者	
		常総市		
法定代理人が申請する場合は，以下の欄も記入してください。	
法定代理人	フリガナ		生年月日	□大正　□昭和　　□平成　　□令和	
	氏名			　　　　年　　月　　日	
	住所	〒	
			
	連絡先
（電話番号）		[ 自宅 ・ 携帯 ・ その他（　　　　　　　　　）]	
法定代理人以外の代理人が申請する場合は，以下の欄も記入してください。	
代理人	氏名		連絡先
（電話番号）	自宅 ・ 携帯 ・ その他（　　　　）	
					
	住所		
（注意事項）
１各欄に必要事項を記入し，該当する□に「レ」を付してください。
２登録対象者が１５歳未満の人の場合は，法定代理人が申請してください。
３法定代理人が申請した場合，本人通知制度による通知は法定代理人宛に送付します。
４申請の際は，次の書類を提示し，または提出してください。
⑴　本人が申請する場合…本人確認書類（運転免許証，健康保険証等）
⑵　法定代理人が申請する場合…法定代理人の本人確認書類及び資格を証明する書類（戸籍謄本等）
⑶　法定代理人以外の代理人が申請する場合…代理人の本人確認書類及び委任状
　５登録期間は，登録日又は従前の登録期間の満了日の翌日から起算して３年を経過した日までの期間です。
※　以下は記入しないでください。
受付番号		
　　　　　年　　　月　　　日 から 　　　　　年　　　月　　　日	
受　　付	住民記録	戸籍・附票	登録台帳	登録通知		本人等の確認書類	
					□本人　
□法定代理人
□法定代理人以外
の代理人	　　　　　　　　　　　　
運免・健保・個カ・
在カ・旅券
その他（　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　	
窓口・郵送