様式第3号(第6条関係)(その2)

指定施設使用廃止届出書

年　　月　　日

　　常総市長　　　　　　　　　殿

届出者	氏名及び住所(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)	
　　

　　(　　　)に係る指定施設の使用を廃止したので，常総市公害防止条例第11条第2項の規定により，次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
使用廃止年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用廃止の理由