様式第2号(第5条，第6条関係)(その3)
騒音に係る指定施設の設置(使用，変更)届出書
年　　月　　日
　　常総市長　　　　　　　　　殿
届出者	氏名及び住所(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)	
　　
　　常総市公害防止条例第9条(第10条，第11条第1項)の規定により，騒音に係る指定施設について，次のとおり届け出ます。
　	施設の名称	下記のとおり。	
　	施設の所在地	　	
　	工場等の事業内容	　	
△	指定施設の管理の方法	別紙のとおり。	
△	公害防止の方法	別紙のとおり。	
指定施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(　時　分)	使用終了時刻
(　時　分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考　1　指定施設の種類の欄には，常総市公害防止条例施行規則別表第1に掲げる項番号及びア，イ，ウ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　　2　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り図面，表等を利用すること。
　　　　3　公害防止の方法の記載については，消音器の設置，音源室内の防音措置，遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにすること。
　　　　4　変更届出の場合には，変更のある部分について，変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　　5　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格A4とすること。