常総市長　殿

令和　　年　　月　　日


（申請者）
住所：
商号：
代表者：


一般競争入札（電子）参加資格確認申請書

　　　年　　月　　日付けで一般競争入札公告のあった下記業務に参加する資格の確認について申請いたします。
　なお，契約を締結する能力を有しない者でないこと及び破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない者でないこと並びに下記記載事項の内容について事実と相違ないことを誓約し，虚偽の記載が発覚した場合には常総市建設工事等の契約に係る指名停止等措置要綱等に基づき処されることに同意いたします。


記

１　案件名：

２　履行場所：

３　技術者の配置予定者
氏名：
技術者区分：　管理技術者
免許資格：
業務経験：
健康保険被保険者証　保険者番号：
雇用年数：　　　年

４　履行実績調書
案件名：
発注者：
請負金額：
契約年月日：　　　　　　年　　　　月　　　　日
履行形態：　（　　　）単独　　（　　　）共同企業体（比率　　　％）　　　　※該当の場合「○」


５　建設コンサルタント登録について
ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録 ：　有　・　無
下水道部門　：　有　・　無
登録年月日　：　　　　　　年　　　月　　　日
有効期間　　：　　　　　　年　　　月　　　日　〜　　　　　　年　　　月　　　日