常総市長　殿

令和　　年　　月　　日


（申請者）
住所：
商号：
代表者：


一般競争入札（電子）参加資格確認申請書

　　　年　　月　　日付けで一般競争入札公告のあった下記工事に参加する資格の確認について申請いたします。
　なお，契約を締結する能力を有しない者でないこと及び破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない者でないこと並びに下記記載事項の内容について事実と相違ないことを誓約し，虚偽の記載が発覚した場合には常総市建設工事等の契約に係る指名停止等措置要綱等に基づき処されることに同意いたします。


記

１　申請工事名：

２　工事場所：

３　技術者の配置予定者
氏名：
技術者区分：　（　　　）主任技術者　　（　　　）監理技術者　　　　※該当する箇所に「○」
免許資格：
監理技術者：　資格者証（　有　・　無　）　講習修了証（　有　・　無　）
工事経験：
健康保険被保険者証　保険者番号：
雇用年数：　　　年

４　施工実績調書
工事名：
発注者：
請負金額：
契約年月日：　　　　　　年　　　　月　　　　日
施工形態：　（　　　）単独　　（　　　）共同企業体（比率　　　％）　　　　※該当する箇所に「○」


５　常総市格付け制度による格付けまたは経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書による総合評定値について
建設工事の種類：　　　　　工事
格付け：　　　　　　ランク
許可の区分：　（　　　）特定　　（　　　）一般　　　　※該当する箇所に「○」
総合評定値（Ｐ点）：　　　　点
審査基準日：　　　　　　年　　　月　　　日