様式第1号(第7条関係)
寄附申込書
令和　年　　月　　日
　　常総市長　神達　岳志　殿

住　所　

申込者　　　　　　　　　　　　　　㊞　
次の財産を寄附したいので申し込みます。
寄附しようとする財産	土地	所在地番	　	
		地目	公簿　　　　　　　　　現況	
		地積	公簿　　　　　　　　　実測	
		利用状況	　	
	建物	所在地番	　	
		構造	　	
		面積	　	
		土地の状況	　	
	その他	種類(品目)	　	
		規格(形状)	　	
		数量等	　	
時価見積額(取得価額)	　　　　　　　　　　　　円	
寄附の理由	　	
寄附の条件	　	
摘要	　	
添付書類	　	
　(備考)寄附しようとする財産が同一種別について2件以上ある場合は，明細書を添付すること。