更新日:2018年12月10日

水道課関連様式集

常総市水道事業に関する各種様式になります。必要に応じてダウンロードのうえ、お使いください。
なお、各種申請書類において、不備や記載内容が不十分、また、必要書類が揃っていない際は受理できない場合がありますので、申請の際には今一度ご確認ください。
書き方等、ご不明な点がありましたら、水道課までご連絡をお願いします。

水道をご使用の方向け

水道使用開始(中止・用途変更・廃止)届

初めて水道を使用する、もしくは使用を中止する際に使用します。(A4サイズでご提出下さい)

水道使用開始(中止・用途変更・廃止)届 様式第7号(第24条関係)(WORD:24.3KB)

給水装置所有者・水道使用者変更届

水道を使われる方の名義を変更する際に使用します。(A4サイズでご提出ください)

給水装置所有者・水道使用者変更届 様式第8号(第24条関係)(WORD:24.4KB)

水道使用料減免申請書(新規加入・増径)

初めて水道を使用する、若しくは、口径を大きくする場合に基本料金の免除を受ける際に使用します。

水道使用料減免申請書(新規加入・増径)様式第13号(第29条関係)(WORD:22.1KB)

水道使用料減免申請書(漏水)

宅内の漏水をした場合に水道料金の減額を受ける際に使用します。

水道使用料減免申請書(漏水)様式第13号(第29条関係)(WORD:19.5KB)

常総市水道事業指定給水装置工事事業者向け

新規指定給水装置工事事業者、内容変更、廃止届

新規で指定給水装置工事事業者に登録、内容変更、廃止する際に使用します。記載例を参考に記入してください。

指定給水装置工事事業者指定申請記載例(PDF:207.8KB)

指定給水装置工事事業者指定申請書 様式第1号(第18条関係)(WORD:15.4KB)

誓約書 様式2号(第18条及び第34条関係)(WORD:13.7KB)

給水装置主任技術者選任・解任届出書 様式第3号(第22条関係)(WORD:14.3KB)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 様式第10号(第34条関係)(WORD:14.5KB)

機械器具調書 別表(第18条関係)(WORD:13.9KB)

指定工事店廃止、休止、再開届 様式第11号(第35条関係)(WORD:14.9KB)

上水道加入申込書

新規で水道に加入する際や、増径を行う際に使用します。

上水道加入申込書(EXCEL:11.3KB)

給水装置工事 申込時チェックシート

給水装置工事申込書兼設計書を提出する際のチェックシートです。新規、変更等で給水装置工事申込書兼設計書を提出する際はチェックシートを確認して、必要事項を記入のうえ、申請書類と一緒に必ず提出してください。

給水装置工事 申込時チェックシート(EXCEL:549KB)

給水装置工事申込書兼設計書

給水装置を設置する際に使用します。配管図においては詳細な図面を記入してください。また、印刷はB4サイズ厚紙に出力の上、提出してください。

給水装置工事申込書兼設計書 様式第3号(第14条、第15条、第18条関係)(EXCEL:47.8KB)

給水装置代理選定(変更)届

市外の方が常総市内で給水装置を取り付ける場合に代理人を選定(変更)する際に使用します。

給水装置代理人選定(変更)届 様式第1号(第3条関係)(WORD:24.4KB)

管理人選定(変更)届

給水装置を複数の人で使用する場合に管理人を届ける際に使用します。

管理人選定(変更)届 様式第2号(第4条関係)(WORD:24.3KB)

給水装置工事設計変更(申込取消)届

給水装置の設計変更の際に使用します。

給水装置工事設計変更(申込取消)届 様式第5号(第19条関係)(WORD:24.8KB)

給水装置工事検査申請書

給水装置を取り付け後の検査の際に使用します。

給水装置工事検査申請書 様式第6号(第20条関係)(WORD:24.3KB)

道路占用許可申請書関係

道路工事を行う場合に使用します。国県道と市道では提出する申請書や流れが異なりますので、マニュアル等を一読のうえ、提出してください。

給水管取出工事マニュアル(国県道)(WORD:1.3MB)

給水管取出工事マニュアル(市道)(WORD:1.1MB)

国県道復旧断面図(EXCEL:55.6KB)

本復旧について(市道)(PDF:320.4KB)

●国県道申請書

道路占用申請書協議書セット(国県道) 様式第1号(第3条、第4条第1項、第5条、第5条の2)(EXCEL:65KB)

道路工事実施再協議書(国県道)(WORD:15.9KB)

●市道申請書

道路占用許可申請書(市道) 様式第1号(第3条、第4条第1項、第5条、第5条の2)(EXCEL:25.1KB)

道路工事実施協議書(市道)(WORD:19.5KB)

道路工事実施再協議書(市道)(WORD:15.9KB)

道路工事届出書(消防署提出用)

道路工事を行う場合に各消防署に提出する際に使用します。記載例を読んで、該当の消防署まで提出してください。

道路工事届出書(記載例)(EXCEL:354.8KB)

道路工事届出書 様式第13号(第45条関係)(WORD:18.4KB)

小簡易専用水道(簡易専用水道)設置関係

受水槽などの簡易専用水道の設置、変更、廃止等の際に使用します。

布設工事届 様式第10号(第15条関係)(WORD:26.5KB)

管理責任者設置届 様式第5号(第10条関係)(WORD:18.5KB)

届出事項変更届 様式第11号(第16条関係)(WORD:18.6KB)

設置者(管理責任者)住所(氏名)変更届 様式第6号(第11条関係)(WORD:23.2KB)

設置者地位承継届 様式第7号(第12条関係)(WORD:18.7KB)

廃止届 様式第8号(第13条関係)(WORD:23.1KB)

開発行為等での水道施設設置関係

開発行為等で水道施設を設置する際に使用します。手続きの流れを参考に提出ください。

常総市開発行為等に係る水道施設設置手続きの流れ(WORD:15.9KB)

開発行為等に係る配水施設設置及び給水申込書 様式第1号(第4条関係)(WORD:14.1KB)

水道施設装置協定書(WORD:18.8KB)

開発行為等に係る水道配水施設設計審査願 様式第2号(第8条関係)(WORD:13.8KB)

開発行為等に係る配水施設寄附申込書 様式第3号(第15条関係)(WORD:14.1KB)

土地承諾書 様式第4号(第15条関係)(WORD:14.4KB)

お問い合わせ先
水道課(水道事業所内)
〒303-0001 茨城県常総市中山町1145-1
電話番号:0297-23-1881(直通)

お問い合わせフォーム

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