更新日:2022年8月2日

予防接種済証をなくされた方へ

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証を発行いたします

新型コロナウイルスワクチン3回目接種券を受け取った方へ

常総市が発出している新型コロナウイルスワクチンの3回目用接種券には、3回目用の接種済証が付属しています。この接種済証に1・2回目の接種履歴が印字されている場合は、1・2回目の接種済証としても扱うことができます。

3回目接種済証

常総市外でワクチンを接種した方へ

予防接種済済証の発行に3週間以上かかる場合が多いものになりますので、必要な場合にはお早めにご申請いただきますよう、お願い申し上げます。

なお、お早めにご申請いただいた場合でも、発行するまでに3週間以上かかる場合もございますので、あらかじめご留意願います。

対象者

以下の条件を全て満たす方が対象になります。

・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証または記録書(※1)を紛失等され手元にない方

・常総市から発行された接種券を使って接種した方(※2)

 

※1 接種券つき予診票を用いて接種した医療従事者、または職域接種において交付されるワクチン接種の記録書を示します。

※2 接種券つき予診票を用いて接種した医療従事者等については、接種日時点で常総市に住民票を置いていた方が対象になります。

申請に必要なもの

・申請者の身分証明書(運転免許証や健康保険証) ※写しでも可

・常総市新型コロナウイルスワクチン予防接種済証交付申請書

申請方法

窓口申請

上記「申請に必要なもの」をご持参の上、下記≪窓口≫にご提出ください。

なお、申請書については常総市保健センターの窓口にも用意しております。

≪窓口≫

常総市水海道森下町4434-2

常総市保健センター内

感染症対策室

(平日 午前9時〜午後5時)

郵送申請

上記「申請に必要なもの(身分証明書は写しをご使用ください)」を封入し、下記≪郵送先≫までご提出ください。

常総市水海道森下町4434-2

常総市保健センター内

感染症対策室

交付方法

窓口申請・郵送申請を問わず、後日郵送にて交付いたします。

通常では、申請から1〜2週間後に到着するよう手続きを行う予定でございますが、接種事実の確認に時間がかかる場合には3週間以上かかる可能性もございますので、ご留意願います。

注意点

・申請者が接種者と異なる場合は、申請書の所定の欄に、接種を受けた方の氏名を、直筆でご記入ください。

・「接種済証送付先」が身分証明書記載の住所や住民票の住所と異なる等の場合においては、送付先住所と関連性を示す書類の提出を求める場合がございます。

様式

常総市新型コロナウイルスワクチン予防接種済証交付申請書(WORD:19.2KB)

常総市新型コロナウイルスワクチン予防接種済証交付申請書(PDF:86KB)

お問い合わせ先
保健推進課 感染症対策係
〒303-0005 茨城県常総市水海道森下町4434番地2(保健センター内)
電話番号:0297-44-6663(コールセンター)
     0297-44-7722(感染症対策係)

お問い合わせフォーム

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