更新日:2017年3月1日

国民健康保険の給付に関すること

入院時の食事代について

平成28年4月1日から入院時の食費の負担額が変わり、新たに調理費の負担が追加されました。

平成28年4月1日から入院時の食事代について、健康保険法等の規定に基づき、これまでの食材費相当額に加え、新たに調理費相当額を段階的にご負担いただくこととなります。

ただし、住民税非課税世帯の方や、指定難病、小児慢性特定疾病の患者の方などの負担額は据え置かれます。

<入院時の1食あたりの負担額>

区 分

平成28年

3月31日まで

平成28年

4月1日から

平成30年

4月1日から

1.一般の方 260円 360円 460円
2.住民税非課税の世帯に属する方(3.を除く) 210円 引き上げは行いません
3.2.のうち、所得が一定基準に満たない方など 100円 引き上げは行いません

 

療養の給付

病気やケガをしたときに、国保を取り扱う医療機関の窓口に保険証を提出すれば,費用の一部を負担するだけで治療を受けることができます。 
自己負担の割合は、年齢や所得などに応じて決められています。

負担の割合
年齢 所得段階 医療費の負担
義務教育就学前   2割
義務教育就学以上   3割
70歳以上 一定以上所得者
(注1)
3割
70歳以上 一般 2割
(昭和19年4月1日以前生まれの方は
1割に据え置かれます)

(注1)課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者が1人でもいる世帯。ただし、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の合計収入が520万円(単身383万円)未満は、届け出により一般になります。

高額療養費の支給

高額療養費に該当する方には、治療を受けた月のおおむね3ケ月後に市役所から申請の手続きに関する通知を郵送します。下記のものをご持参のうえ,手続きを行ってください。

1.印鑑

2.被保険者証

3.領収書又は支払い証明書

4.振込先金融機関の口座番号(世帯主名義)

5.世帯主及び診療を受けた方の個人番号がわかるもの

 

高額療養費を受けられる場合

同じ病院や医院に1ヶ月の間に支払った自己負担(差額ベッド代など保険がきかない費用は除く。)が次の自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。各月の1日から末日までを1ヶ月として計算します。また、国民健康保険加入者の限度額認定証は、入院時のみしか適用を受けることができませんでしたが、平成24年4月1日からは、高額な外来診療を受けた時でも限度額認定証を提示すれば、1ヶ月の一つの医療機関の窓口での自己の支払が、限度額までに変更になります。

70歳未満の人の世帯
所得区分 適用区分 自己負担限度額(月額)3回目まで 4回目以降
総所得金額など(注1)が901万円超 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
総所得金額など600万円超901万円以下 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
総所得金額など210万円超600万円以下 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
総所得金額など210万円以下

57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

備考:一医療機関ごとの窓口負担は限度額までとなります。事前に国保に「限度額適用認定証」の交付を申請し、認定証を窓口に提示してください。

 

  • 注1 総所得金額などとは、国民健康保険税の算定基礎となる基礎控除後の所得  金額になります。
    各医療機関ごとに別々に計算します。
  • 同じ医療機関でも、入院と外来は別々に計算します。
  • 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担分が2件以上あった場合は、合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。 
  • 世帯の所得が把握できない場合の世帯区分は、上位所得になりますので、必ず税の申告をしてください。

平成27年1月から所得区分・限度額の見直しが予定されています。

70歳以上75歳未満の方の国保世帯
所得区分 外来の自己負担限度額
(個人ごとに計算)
入院及び世帯ごとの自己負担限度額
一定以上所得者 44,400円 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は
超えた額の1%を加算(4回目以降は、44,400円)
一般世帯 12,000円 44,400円
低所得者II(注) 8,000円 24,600円
低所得者I(注) 8,000円 15,000円
  • 所得区分については「療養の給付」をご覧ください。
  • 外来は個人ごとに全ての医療機関の負担額を合算します。
  • 外来と入院があった場合は、合算してから世帯単位の限度額で計算します。
  • 世帯の所得が把握できない場合の所得区分は、一般になります。

(注)世帯主及び被保険者全員が市民税非課税の場合、IIに該当します。世帯主及び被保険者全員の所得が0の場合、Iに該当します。
I・IIの方は入院時に国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証が必要となりますので申請してください。

国民健康保険限度額適用認定証及び、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付について

申請月の1日より適用となります。
よって、申請月の前月は適用となりませんのでご注意ください。

持参いただくもの

  • 国民健康保険証
  • 印鑑

また、国民健康保険税納期到来分を完納されていることの確認が取れることが条件となりますので、お急ぎであれば、納期到来分の領収証または口座引き落としの通帳に引き落としの記帳をしたものをご持参ください。
完納が確認できなかった場合、交付できませんので、あらかじめご了承ください。

国民健康保険限度額適用認定申請書(PDF:28.3KB)

特定の病気で長期治療を要するとき

厚生労働省指定の特定疾病(血友病、人工透析が必要な慢性腎不全など)で長期にわたり高額な医療費がかかった場合、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、月額1万円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については2万円)までの患者負担ですみます。

国民健康保険特定疾病認定申請書(PDF:22.7KB)

高額療養費貸付制度

入院などで医療費が高額になり、医療費の支払が困難な場合は、高額療養費の支給が見込まれる額の9割を医療費の支払のための資金として借りることができます。
申請に必要なものとして、医療機関発行の請求書又は領収書、印鑑、保険証、銀行の口座番号等がわかるもの

出産資金貸付制度

出産の際の費用の支払が困難な場合は、出産費の資金を借りることができます。借りることのできる金額は出産育児一時金として支給される金額の9割までで、次の1、2のいずれかの要件を満たす方に限ります。
(なお、この制度は国保税に滞納がある世帯の方はご利用できません。)

  1. 出産予定日まで1ヶ月以内であること。
  2. 妊娠4ヶ月以上で、当該出産に要する費用について医療機関等から請求を受け、又はその費用を支払ったこと。

出産育児一時金の支給

常総市国民健康保険に加入の方が出産したときは、出産育児一時金が支給されます。

平成21年10月1日以降の出産(在胎週数22週に達した以後の出産)につきましては、出産一時金404,000円(「産科医療補償制度」(注1)加入の医療機関での出産の場合は42万円)を支給します。
なお、妊娠12週から21週の死産、流産でも出産育児一時金は支給されます(この場合の支給額は404,000円です)。
さらに、「直接支払制度」(注2)が同時に導入されましたので、出産するときに多額の現金を用意しなくても済むようになりました。
ただし、常総市国民健康保険加入6ヶ月未満の出産のときは、加入前の保険者に請求ができますのでご確認ください。

(注1)「産科医療補償制度」(平成21年1月1日より導入)
分娩に関連して発症した重度脳性麻痺の赤ちゃんに対する補償の機能と脳性麻痺の原因分析再発防止の機能を併せ持つ制度で、医療機関が加入する民間保
  険です。

 (注2)「直接支払制度」(平成21年10月1日より導入)
出産した医療機関等からの請求に基づき、保険者(常総市)から直接出産した医療機関等に出産育児一時金(上限42万円)を支払う仕組みです(医療機関等と被保険者が契約を結ぶことが条件です)。
なお、出産育児一時金受取代理制度が、平成23年4月から開始されました。

葬祭費の支給

  常総市国民健康保険に加入されている方がなくなられた時は、葬儀を行った方に対して、葬祭費5万円が支給されます。
  必ずお手続きください。

  • 支給対象者: 葬祭を行った方
  • 申請者: 葬祭を行った方
  • 持参いただくもの
  1. お亡くなりになった方の、国民健康保険被保険者証
  2. 葬祭を行った方の「印鑑」
  3. 葬祭を行ったことがわかるもの (会葬お礼のハガキ、葬儀の領収証)
  4. 葬祭を行った方の口座番号がわかるもの (通帳又はキャッシュカード)
  5. 委任状 (葬祭を行った方 以外の方が申請する場合)
  6. お手続きをされる方の身分証明書(運転免許証、パスポート、住基カード等)
    ご本人様であることを確認させていただいております。
    葬祭を行った方と同一世帯の方で、必要書類が全て揃えてありましたら、ご申請いただけます。

 

葬祭費の支給について(PDF:117.7KB)

国民健康保険葬祭費請求書(PDF:89.9KB)

療養費

次のようなときは、いったん全額を自分で支払いますが、申請して認められれば、後日保険給付分が払い戻されます。

  • やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
  • 医師が必要と認めたコルセットなどの補装具を購入したとき
  • 医師が必要と認めたはり、きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき
  • 海外旅行中などに海外で診療を受けたとき

整骨院や接骨院で柔道整復師の施術を受けられる方へ

整骨院や接骨院で柔道整復師が行う施術については、健康保険の対象にならないものがあります。施術を受ける前にしっかりと確認をしてください。

健康保険の対象となるケース

●原因のはっきりしている打撲、ねんざ、挫傷(肉離れ等)、骨折、脱臼

例)散歩中に転んで膝を打った、サッカーをしていて足首をひねった等

*急性又は亜急性で、内科的な病気が原因でないもの

*骨折・脱臼については、施術を受ける際に医師の同意書が必要です。(緊急時に応急処置を受けた場合にも施術後に医師の同意が必要です)

健康保険の対象とならないケース

●単なる肩こりや肉体疲労の回復を目的とするもの

●慰安目的のマッサージ代わりに受けたもの

●慢性的な疾患に対して受けたもの

●同じケガについて、保険医療機関(病院)で治療中のもの(併用した場合、柔道整復の施術費用は全額自己負担となります)

●仕事中や通勤中の負傷(労災保険の対象のため)

●交通事故による負傷

施術を受けるときの注意点

●負傷原因を正しく伝えましょう

いつ・どこで・どのようにケガをしたのか柔道整復師へ施術を受ける前に正確に 伝えてください。

●領収書をもらって確認しましょう

整骨院、接骨院では領収書の無償発行が義務付けられています。領収書は、確定申告で医療費控除を受ける際にも必要になります。必ず受け取って内容を確認してください。

●施術が長期にわたる場合は、医師の診察を受けましょう

長期間にわたって施術を受けているにも関わらず改善しない場合には、内科的要因も考えられますので、医師に相談をしてください。

 

はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けられる方へ

治療のための、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術については、健康保険の対象にならないものがあります。施術を受ける前にしっかりと確認をしてください。

はり・きゅう

健康保険の対象となるケース

以下の慢性的な傷病で、医師による適当な治療手段がなく、医師が施術について同意している場合です。申請する際に、その旨が記載された医師の同意書または診断書の提出が必要です。

・対象となる傷病

1.神経痛 2.リウマチ 3.頸腕症候群 4.五十肩 5.腰痛症 6.頸椎捻挫後遺症 7.その他 

健康保険の対象とならないケース

・単に疲労回復や慰安目的に受けたもの

・医療機関で同じ病気・症状について治療中のもの(併用した場合、はり・きゅうの施術費用は全額自己負担となります)

あんま・マッサージ

健康保険の対象となるケース

あんま・マッサージの施術で健康保険適用が認められるのは、関節拘縮や筋麻痺等で、関節が自由に動かない、筋肉が麻痺しているなど医療上マッサージを必要とする症状で、医師が施術について同意している場合です。申請する際にその旨が記載された医師の同意書または診断書の提出が必要です。

健康保険の対象とならないケース

・単に疲労回復や慰安目的に受けたもの

・疾病予防のために受けたもの

施術をうけるときの注意点

●医師の同意書または診断書が必要です

施術を受けるにあたって,保険が使えるのは、あらかじめ医師の発行した同意書または診断書が必要です。詳しくは、マッサージ施術所などにお尋ねください。

●領収書をもらって確認しましょう

領収書は確定申告で医療費控除を受ける際にも必要になります。必ず受け取って内容を確認してください。

 

厚生労働省~柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて~

資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得の返還請求)

資格喪失後の受診とは

社会保険等の資格があるにも関わらず、勤務先での保険証の交付が遅れた等の理由により常総市の国民健康保険で受診した場合や、常総市から転出した場合などは、常総市が医療機関等へ支払った医療給付費分(医療費総額の7割から9割)を返還していただく必要があります。これは、常総市の国民健康保険証で受診したことにより、本来、受診時に加入していた社会保険等が負担すべき医療給付費分を常総市が負担しているためです。この場合、いったん常総市へ医療給付費分を返還していただき、受診時に加入していた社会保険等へ請求していただく手続が必要となります。

医療給付費の返還手続きの流れ

1.資格喪失後に常総市国民健康保険を使って医療機関等を受診された方に常総市から医療費の返還通知を送付します。

2.返還請求分の医療費を常総市にお支払いいただきます。

3.お支払いの確認が取れましたら常総市から診療報酬明細書(レセプト)の写しを送付いたします。

4.返還した分の医療費をご本人から受診時に加入していた健康保険に請求していただきます。

*詳しい申請方法については、加入されている社会保険等にお問い合わせください。

こんなときは・・・

●新たに加入する健康保険から保険証が交付されるまで時間がかかる場合

 医療機関等の窓口で健康保険の切り替え手続き中である旨を伝えてください。

月の途中で保険証が変更になった場合

 新しい保険証に印字されている「資格取得(認定)日」を確認してください。その日から常総市国民健康保険は使えなくなりますのでご注意ください。また、「資格取得(認定)日」以降に医療機関等を受診している場合は、速やかに保険証が変更になった旨を医療機関へご連絡ください。

常総市から転出する場合

 国保は住んでいる市区町村ごとに加入になります。転出日当日から転出先市区町村の国保が適用となりますのでご注意ください。(常総市国民健康保険の保険証が使えるのは転出日の前日までです)

保険証は正しく使いましょう

資格喪失後受診による医療費の返還金額は、総医療費の7割から9割と高額になります。また、常総市への返還後も改めて受診時の健康保険に医療費の請求手続きをしなければならないため、ご自身の負担も大きくなります。ほかの保険に加入された際には、速やかに常総市国民健康保険脱退の手続きをし、常総市の国民健康保険証は使わないようにしてください。また、保険証が変更となる場合は、医療機関にお申し出ください。

 

海外療養費の給付について

渡航中に急な病気やけがで海外の医療機関で治療を受けたとき、帰国後、申請して認められると、かかった医療費のうち、保険診療の範囲内で保険給付分を支給します。

申請の流れ 

1.渡航中に急な病気やけがで海外の医療機関で治療を受けたときは、いったん窓口で医療費の全額を支払います。

2.その医療機関で、治療内容や医療費について「海外療養費内容明細書」「海外療養費領収明細書」に記入してもらいます。

3.帰国後、国民健康保険の窓口で「療養費支給申請書」を記入し、「海外療養費診療内容明細書」を添えて提出します。外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文を添付してください。

4.内容を審査し、認められると保険給付分を支給します。

申請に必要なもの

・保険証

・海外療養費診療内容証明書、日本語訳(月ごと、医療機関ごとに必要)

・海外療養費領収明細書、日本語訳(月ごと、医療機関ごとに必要)

・領収書

・世帯主の印鑑

・パスポート

・振込先のわかるもの

・診療内容明細に代えて診断書がある場合は診断書とその日本語訳

注意点

・治療目的の渡航による医療費は対象になりません

・海外療養費は、日本国内の保険医療機関等で受診した場合の費用を基準として計算し、実際に海外でかかった費用を日本円に換算した金額と比較して、低い方の金額を支給します。

・自然分娩や歯のインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象にはなりません。(出産に関しては出産した方の健康保険より出産育児一時金が支払われます)

・費用を支払った日の翌日から2年で時効となり、申請ができなくなります。

昨今の海外療養費の不正請求事案が複数明らかになっている事情から厚生労働省、警察庁の指導の元、審査の強化を行うこととなっています。このため審査期間がかかるため、支給/不支給の決定までに大変長い期間がかかることをご了承ください。

国民健康保険医療費通知書について

医療費のお知らせ(国民健康保険医療費通知)

医療費のお知らせ(国民健康保険医療費通知書)は加入者の皆さまに、かかった医療費の総額などをお知らせするものです。1年分を年6回(各2ケ月分)に分けて送付しています。

国民健康保険の医療費の負担は、加入者の皆さまが医療機関等の窓口で支払う一部負担金(自己負担額)を除く医療費の約半分を国・県が負担し、残り約半分を皆さまに納めていただく国民健康保険税でまかなうことになっています。したがって、医療費が増加すると皆さまに納めていただく保険税も高くなる仕組みになっています。医療費のお知らせ(国民健康保険医療費通知書)、加入者の皆さま一人ひとりが健康管理を心掛けていただくとともに、適正な保険診療を受けていただくための契機とすることや医療機関等による診療報酬の不正請求の抑制効果による医療費適正化への取り組みの一つとして実施しています。

医療費をこれ以上増やさないために!!!

○かかりつけ医・かかりつけ薬局を持ちましょう

○お薬手帳を持参しましょう

○ジェネリック医薬品を活用しましょう

○はしご受診は控えましょう

○年に1度は健康診断を受けましょう

*医療費のお知らせ(国民健康保険医療費通知書)は、所得税の申告で医療費控除を受ける際の領収書とはなりませんのでご注意ください。

第三者行為(交通事故等による負傷の場合)による被害の届出

第三者行為による被害の届出について

交通事故(自動車事故等)や、けんか・他人の犬にかまれたなど第三者の行為によって受けたケガの医療費は、原則として加害者(第三者)が全額負担すべきものです。しかし、その賠償が遅れるときなどは、一時的に国保で治療を受けることができます。ただし、あとで国保が加害者に請求しますので、必ず市役所健康保険課又は石下庁舎暮らしの窓口センターへ届け出てください。

注意点

・既に加害者から治療費を受け取っている場合は、国民健康保険の保険証は使うことはできません。

・自損事故(相手のいない事故)や自殺未遂などは第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには届出が必要です。

・自転車やバイクでの事故も届出をお願いします。

・「高額療養費限度額適用認定証」を使用した場合で、給付内容に事故分の診療が含まれている場合は、その診療費は自己負担になりますので、後日被保険者へ請求させていただきます。

次の場合は国民健康保険が使えません

・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

・犯罪行為や故意の事故

・雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故

 

国民健康保険一部負担金の減免等

災害、減収、失業等により、国民健康保険一部負担金の支払いが困難になった場合、申請により減額、免除又は徴収猶予になります。ただし、要件に満たない場合がありますので、お問い合わせください。

東日本大震災の被災を受けた被保険者の方へ

対象者:東京電力福島第一原子力発電所事故に伴う警戒区域等の被災者
免除期間:平成30年2月28日までの診療分が対象
免除割合:全額免除
免除を受けるための手続き:医療機関等で受診した際,免除証明書を窓口で提示する

お問い合わせ先
健康保険課
〒303-8501 茨城県常総市水海道諏訪町3222-3
電話番号:0297-23-2111(内線1200)

お問い合わせフォーム

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