更新日:2018年1月4日

(事業者の方へ)介護予防・日常生活支援総合事業関係提出書類

当市では、要支援認定者を対象とした「介護予防通所介護事業」および「介護予防訪問介護事業」は、平成29年4月1日より介護予防・日常生活支援総合事業の「通所介護相当サービス」および「訪問介護相当サービス」に移行しました。

現在、介護予防・日常生活支援総合事業のみなし指定を受けている事業所が平成30年4月1日以降も引き続き事業を継続する場合は、当市の第1号事業者の指定を受ける必要がありますので、ページ下部にある申請書等をダウンロードして申請手続きを行ってください。

※市外の事業所で当市の被保険者(住所地特例対象者を除く)が事業所を利用している、または利用したい場合、該当事業所は新たに当市の指定を受ける必要があります。

  • 申請期限

平成29年12月28日(木曜日)※厳守のこと
平成30年1月4日(木曜日)以降の申請は、随時受付致しますので
可及的速やかに
ご提出願います。

  • 申請先

〒303−8501
茨城県常総市水海道諏訪町3222番地3
常総市役所 保健福祉部 高齢福祉課 指導係
※郵送・持参を問いません。

  • その他

現在介護予防事業において算定している加算についても、新たに届出の再提出が必要となりますので、ページ下部の様式をダウンロードして使用ください。

 

常総市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱

常総市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱(PDF:349.3KB)

介護予防・日常生活支援総合事業関係提出書類

全事業者共通「指定申請書」等

様式第1号(第3条関係)介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書(WORD:31.1KB)

様式第3号(第6条関係)常総市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定変更届出書(WORD:28.7KB)

様式第4号(第6条関係)常総市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定廃止・休止・再開届出書(WORD:27.8KB)

(参考)代表者及び役員の変更における添付書類(EXCEL:10.4KB)

全事業者共通「添付書類」

添付書類1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD:23.5KB)

申請月のものになります。

添付書類2 経歴書(WORD:14.9KB)

添付書類3 事業所の平面図等(WORD:13.7KB)

添付書類4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:13.3KB)

添付書類5 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(WORD:17.9KB)

添付書類6 役員等名簿(WORD:17.6KB)

(参考)常総市介護予防・日常生活支援総合事業関係提出書類一覧(EXCEL:11.3KB)

訪問介護相当サービス事業者の方

様式第1号付表1 介護予防・日常生活支援総合事業訪問介護相当サービス事業者の記載事項(WORD:31.1KB)

通所介護相当サービス事業者の方

様式第1号付表2 介護予防・日常生活支援総合事業通所介護相当サービス事業者の記載事項(WORD:31.6KB)

訪問型サービスA事業者の方

様式第1号付表1 介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービスA事業者の記載事項(WORD:30.4KB)

通所型サービスA事業者の方

様式第1号付表2 介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービスA事業者の記載事項(WORD:31.1KB)

訪問型サービスB事業者の方

様式第1号付表1 介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービスB事業者の記載事項(WORD:29.4KB)

通所型サービスB事業者の方

様式第1号付表2 介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービスB事業者の記載事項(WORD:31KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出について

(別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:23.7KB)

(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:33.7KB)

お問い合わせ先
高齢福祉課
〒303-8501 茨城県常総市水海道諏訪町3222-3
電話番号:0297-23-2111
 介護保険に関すること:内線4230
 要介護認定申請に関すること:内線4240
 介護予防事業・総合事業に関すること:内線4260
 高齢者福祉に関すること:内線4210
 事業所の指定に関すること:内線4220
 高齢者の総合相談に関すること:内線4252

お問い合わせフォーム

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