更新日：2020年10月12日
居宅サービス・居宅介護支援・介護予防サービス
指定・変更・廃止・休止・再開について
指定申請の手引き
（別表）常勤換算方法を採用する事業所で必要となる常勤のサービス提供責任者数（EXCEL：24.5KB）
外部サービス利用型特定施設入居者生活介護（WORD：29.6KB）
介護予防サービス事業者の指定申請を行う方へ（WORD：22.6KB）
指定申請書、変更届出書等
※このページに掲載されている指定申請書等の様式、付表及び参考様式は、「指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」（平成30年9月28日 厚生労働省 老健局 総務課認知症施策推進室・高齢者支援課・振興課・老人保健課通知）で示されている様式とは異なります。上記で示されている様式への移行は、今年度中を予定しています。
様式第1号
（記載例）指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書 (PDF：76.6KB)
指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書（WORD：116KB）
指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定更新申請書（WORD：89.5KB）
様式第3号
様式第4号
指定事業所における変更届の提出について (WORD：50KB)
※介護予防・日常生活支援総合事業の指定を受けている市内の事業者が同内容の変更で居宅サービスの変更届出書を提出する場合は、添付書類は1部のみで差し支えありません。
※介護予防・日常生活支援総合事業の変更届出書については、以下のリンクをご覧ください。
様式第5号
付表2
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の記載事項（WORD：80KB）
付表3
訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項（WORD：80.5KB）
付表4
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の記載事項（WORD：67KB）
付表5
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項（WORD：68KB）
付表6
通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項（WORD：82KB）
別紙1
複数の単位を実施する通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項（2単位目以降）（WORD：103KB）
別紙2
通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD：89KB）
付表7
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項（WORD：82KB）
別紙
複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項（WORD：114KB）
付表8−1
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（単独型）（WORD：97KB）
付表8−2
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所等）（WORD：107.5KB）
付表8−3
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（本体施設が特別養護老人ホームの場合）（WORD：96.5KB）
付表9
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項（WORD：87KB）
付表10
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項（WORD：91KB）
付表11
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の記載事項（WORD：84KB）
付表12
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の記載事項（WORD：77.5KB）
付表13
別紙
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（WORD：139.5KB）
参考様式2
参考様式3
参考様式4
参考様式5
参考様式6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（WORD：32KB）
参考様式7
参考様式8
参考様式9
参考様式10
参考様式11
当該事業所に勤務する居宅介護支援専門員一覧（EXCEL：9.3KB）
参考様式12
代表者及び役員の変更における添付書類について（EXCEL：10.2KB）
地域密着型サービスについての様式は以下のリンクをご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業についての様式は以下のリンクをご覧ください。
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幸せ長寿課
〒303-8501 茨城県常総市水海道諏訪町3222番地3
電話番号：0297-23-2111
介護保険に関すること：内線4230
要介護認定申請に関すること：内線4240
介護予防事業・総合事業に関すること：内線4251
高齢者福祉に関すること：内線4260
事業所の指定に関すること：内線4220
高齢者の総合相談に関すること：内線4210
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