更新日:2019年3月29日

地域密着型サービス

加算に関する届出について

介護給付費算定に係る体制等に関しては、以下のリンクをご覧ください。

介護給付費算定に係る体制等(加算)に関する届出について

 

指定・変更・廃止・休止・再開について

1. 指定申請の手引き

  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 認知症対応型通所介護
  • 小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護(WORD:62KB)

  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護

介護予防サービス事業者の指定申請を行う方へ(WORD:42KB)

2. 指定申請書、変更届出書等

様式第1号

指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(WORD:51.5KB)

様式第21号

指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書(WORD:51KB)

様式第18号

変更届出書(WORD:43KB)

様式第19号

廃止・休止・再開届出書(WORD:32.5KB)

指定事業所における変更届の提出について(WORD:26.5KB)

変更届添付書類一覧(EXCEL:37KB)

3. 指定申請、変更等に係る付表等

様式第12号

認知症対応型共同生活介護_指定に係る記載事項(WORD:51.5KB)

様式第13号

指定申請に係る添付書類一覧(WORD:99.1KB)

4. 参考様式

参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:97.5KB)

参考様式2-1

管理者経歴書(WORD:39KB)

参考様式2-2

計画作成担当者経歴書(WORD:39.5KB)

参考様式2-3

代表者経歴書(WORD:39.5KB)

参考様式3

事業所の平面図(EXCEL:18.5KB)

参考様式4

居室面積一覧表(EXCEL:23.5KB)

参考様式5

設備・備品等に係る一覧表(WORD:26.5KB)

参考様式6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:32KB)

参考様式7-1

誓約書(地域密着型サービス事業者 介護)(WORD:39KB)

参考様式7-2

誓約書(地域密着型サービス事業者 介護・予防)(WORD:45.5KB)

参考様式7-3

誓約書(地域密着型サービス事業者 予防)(WORD:37KB)

参考様式8

介護支援専門員の氏名等一覧(WORD:41KB)

参考様式9-1

事故防止・感染予防・緊急通報体制(WORD:36KB)

参考様式9-2

地域交流の取り組み(WORD:35.5KB)

参考様式9-3

事業所等の組織体制等(WORD:35.5KB)

参考様式9-4

役員等名簿 (WORD:63KB)

参考様式10

事業所組織図(EXCEL:36KB)

参考様式11

雇用証明書(EXCEL:22.5KB)

参考様式12

管理者及び計画作成者一覧(WORD:70KB)

参考様式13

従業員一覧表(WORD:45.5KB)

利用開始(中止)届出について

地域密着型サービス(グループホーム)の利用の開始(中止)については、以下の様式をご利用ください。

様式第2号(第5条関係)地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス利用開始(中止)届(WORD:14.3KB)

 

居宅サービス・居宅介護支援・介護予防サービスについての様式は以下のリンクをご覧ください。

居宅サービス・居宅介護支援・介護予防サービス

 

介護予防・日常生活支援総合事業についての様式は以下のリンクをご覧ください。

(事業者の方へ)介護予防・日常生活支援総合事業関係提出書類

 

 

お問い合わせ先
幸せ長寿課
〒303-8501 茨城県常総市水海道諏訪町3222-3
電話番号:0297-23-2111
 介護保険に関すること:内線4230
 要介護認定申請に関すること:内線4240
 介護予防事業・総合事業に関すること:内線4251
 高齢者福祉に関すること:内線4260
 事業所の指定に関すること:内線4220
 高齢者の総合相談に関すること:内線4210

お問い合わせフォーム