更新日：2020年10月12日
地域密着型サービス
加算に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関しては、以下のリンクをご覧ください。
指定・変更・廃止・休止・再開について
1. 指定申請の手引き
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
介護予防サービス事業者の指定申請を行う方へ（WORD：42KB）
2. 指定申請書、変更届出書等
※このページに掲載されている指定申請書等の様式、付表及び参考様式は、「指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」（平成30年9月28日 厚生労働省 老健局 総務課認知症施策推進室・高齢者支援課・振興課・老人保健課通知）で示されている様式とは異なります。上記で示されている様式への移行は、今年度中を予定しています。
様式第1号
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（WORD：51.5KB）
様式第21号
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書（WORD：51KB）
様式第18号
様式第19号
指定事業所における変更届の提出について（WORD：26.5KB）
3. 指定申請、変更等に係る付表等
様式第12号
認知症対応型共同生活介護_指定に係る記載事項（WORD：51.5KB）
様式第13号
4. 参考様式
参考様式1
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：97.5KB）
参考様式2-1
参考様式2-2
参考様式2-3
参考様式3
参考様式4
参考様式5
参考様式6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（WORD：32KB）
参考様式7-1
誓約書（地域密着型サービス事業者 介護）（WORD：39KB）
参考様式7-2
誓約書（地域密着型サービス事業者 介護・予防）（WORD：45.5KB）
参考様式7-3
誓約書（地域密着型サービス事業者 予防）（WORD：37KB）
参考様式8
参考様式9-1
参考様式9-2
参考様式9-3
参考様式11
参考様式12
参考様式13
利用開始（中止）届出について
地域密着型サービス（グループホーム）の利用の開始（中止）については、以下の様式をご利用ください。
様式第2号（第5条関係）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス利用開始(中止)届（WORD：14.3KB）
居宅サービス・居宅介護支援・介護予防サービスについての様式は以下のリンクをご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業についての様式は以下のリンクをご覧ください。
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幸せ長寿課
〒303-8501 茨城県常総市水海道諏訪町3222番地3
電話番号：0297-23-2111
介護保険に関すること：内線4230
要介護認定申請に関すること：内線4240
介護予防事業・総合事業に関すること：内線4251
高齢者福祉に関すること：内線4260
事業所の指定に関すること：内線4220
高齢者の総合相談に関すること：内線4210
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